Le informazioni qui pubblicate fanno riferimento a linee guida e studi disponibili alla data di pubblicazione del presente articolo. La scienza medica si evolve, successivamente alla pubblicazione dle presente le linee guida potrebbero cambiare, documentati in autonomia per essere aggiornato.

Il termine inglese tourniquet significa semplicemente laccio emostatico nella sua accezione più ampia, non limitata al laccio emostatico elastico che usualmente ci vediamo applicare quando ci sottoponiamo a prelievi di sangue per le analisi o altro.

1. Brevi cenni storici

I primi riferimenti all’uso del laccio emostatico sono databili 600 avanti Cristo (1), mentre i primi esempi di laccio emostatico sono risalgono all’epoca romana 200 A.C. (2)

Mentre già tra il 1.500 ed il 1.700 si parlava dell’uso di un bastone/asta per torcere lacci posti sugli arti al fine di fermare il sanguinamento. Successivamente si arrivo all’uso di facse di tessuto o fasce elastiche.

Nell’epoca moderna la maggior spinta nello sviluppo di nuovi sistemi e nel rilancio del loro utilizzo è principalmente derivante dall’ambito militare. Durante i più recenti conflitti, dall’Iraq all’Afganistan, i paesi occidentali avviarono studi finalizzati a determinare le più frequanti casue di morte sul campo di battaglia e come essi potessero essere in qualche modo mitigate.

Negli USA ciò porto alla nascita del Comitato del TCCC (Tactical Combat Casualty Care – assistenza tattica alle vittime di combattimento) che emanò ed emana tutt’ora linee guida relativamente soccorso, cura, trasporto dei feriti sul campo di battaglia. Oltre a ciò il comitato del TCCC si occupa di esaminare, testare e validare gli strumenti di soccorso presenti sul mercato.

Una delle maggiori cause di morte sul campo di battaglia fu identificata nelle emorragie massive, per fermare le quali sono stati sviluppati strumenti e procedure quali:

• zaffatura e compressione;
• toruniquet commeriali;
• tourniquet pneumatici;

che permettono di coprire le diverse possibilità, dalle emorragia egli arti a quelle giunzionali.

Recentemente si è avuta uno sdoganamento del tourniquet dall’ambito militare a quello civile, con una sua lenta adozione da parte di soccorritori, forze di polizie e praticanti attività outdoor, in particolare per quanto riguarda impiego per limitare/contarstare le emoraggie agli arti.

In alcuni paesi il tourniquet sta avendo una così ampia diffusione che ne viene insegnato l’uso nelle scuole ed è possibili trovarlo nei kit stop the bleed presenti in luoghi di lavoro, pubblici e scuole.

2. Funzionamento e posizionamento del tourniquet sugli arti

In questo articolo ci occuperemo quindi dell’impiego del torunqiet sugli arti. Appare evidente che tale strumento non possa essere impiegato applcato al collo, dove fermerebbe il flusso del sangue evrso il cervello. Mentre su torace e addome e giunzioni (inguine, ascelle, spalla, collo) non ha applicazioni in quanto non riesce in alcun modo a causare la compressione e conseguente occlusione dei vasi sanguigni.

Il tourniquet viene quindi applicato sugli arti (gambe o braccia) tra la fonte del sanguinamento e la radice dell’arto. In modi diversi, dipendentemente dal device in uso, il tourniquet viene stretto e va in tal modo a comprimere i tessuti molli dell’arto con le ossa sottostanti, tale compressione causa l’occulsione dei vasi sanguigni, fermando la circolazione sanguigna.

Proprio questo principio di occlusione dei vasi a causa compressione dei tessuti molli sulle ossa sottostanti rende impossibile usare il tourniquet sulle articolazioni (caviglie, ginocchia, polsi e gomiti).

Falsi miti sul tourniquet

Ci sono alcuni falsi miti relativamente all’uso del tourniquet:

• Una cintura può essere efficace quanto un tourniquet. Falso, qualsiasi tourniquet improvvisato non sarà efficace quanto un dispositivo realizzato ad hoc;
• Il tourniquet va periodicamente riaperto per far circolare il sangue nell’arto. Falso! Riaprendo il tourniquet tornerà a circolare sangue in pressione che giungendo alla ferita potrebbe facilmente causare il distacco del coagulo e la ripresa dell’emorragia;
• Il tourniquet non può essere applicato sulla parte degli arti in cui vi sono due ossa (avambraccio e gamba [al di sotto del ginocchio]). Falso! Il tourniquet può efficacemente fermare l’emorragia anche in tali arti.
• L’applicazione del tourniquet causa la perdita dell’arto. Falso. Indubbiamente l’applicazione del tourniquet ferma il sangue circolante a livello distale al punto di applicazione, inoltre la costrinzione ad elevata pressione può causare il danneggiamento di nersi e muscoli, ma ciò sul lungo periodo. Tuttavia la casistica documentata di perdita dell’arto è minale rispetto al numero di applicazioni, se non erro una sola. dovuta ad una evacuazione medica ritardata da una complicata situazione tattica sul campo di battaglia con applicazione del tourniquet per oltre 8 ore. Va inoltre osservato che in campo chirurgico non è raro che in sala operatoria i turniquet rimangano applicati per svariate ore.

2.1. L’applicazione del tourniquet in ambito tattico

In ambito tattico, quando un operatore militare o delle forze di polizia rimane ferito mentre sottoposto ad una minaccia si indica di applicare il toruniquet alla radice dell’arto, alto e stretto. Questo perché nella situazione contingente non si ha il tempo di un attenta identificazione del punto di sanguinamento, il ferito stesso o i suoi commilitoni dopo aver applicato il tourniquet devono fronteggiare la situazione tattica. Una rivalutazione del posizionamento del tourniquet verrà fatta una volta che il ferito è stato spostato in una zona sottoposta a minore minaccia.

2.2. L’applicazione del tourniquet in ambito civile

In ambito civile possiamo considerare valido il principio espresso in ambito tattico, quando vi sia una minaccia in svolgimento, ad esempio il soccorritore si trovi ad applicare il tourniquet all’interno di uno stabile in fiamme o pericolante.

Se invece non ci sia una minaccia in svolgimento il soccorritore può procedere all’identificazione del punto di sanguinamento (es. tagliando gli abiti con una forbice di emrgenza) per poi applicare il tourniquet 4 dita al di sopra del punto di sanguinamento.

E’ sempre importantissimo scrivere sul tourniquet stesso o sulla pelle del ferito (sulla fronte) l’ora di applicazione del dispositivo al fine di consentire a chi prenderà in cura il ferito di determinare il tempo di posizionamento e le cure da mettere eventualmente in campo.

2.3. Applicazione di un secondo tourniquet

In alcuni casi è possibile che un solo tourniquet non riesca a fermare l’emorragia, ad esempio su una coscia particolarmente muscolosa, in tali casi è possibile applicare un secondo tourniquet a finaco del primo.

2.4. Rilascio del tourniquet e/o conversione

Le linee guida del TCCC (3) indicano di non rimuovere mai il TQ oltre le 6 ore di applicazione se non all’interno di strutture dove il monitoraggio sia possibile e indicano di procedere alla conversione del tourniquet entro le due ore.

“Every effort should be made to convert tourniquets in less than 2 hours if bleeding can be controlled with other means. Do not remove a tourniquet that has been in place more than 6 hours unless close monitoring and lab capability are available“

Per un praticante l’outdoor il principio dovrebbe essere quello secondo cui è meglio affrontare il rischio moderato di danni conseguenti all’uso del tourniquet che una morte per emorragia massiva.

Personale addestrato può procedere alla conversione del tourniquet entro le 2 ore dall’applicazione di esso se… se addestrato a ciò, se sa di poter monitorare il ferito e la ferita.

La conversione consiste nella realizzazione di una zaffature + bendaggio compressivo o del solo bendaggio compressivo per poi procedere alla successiva rimozione controllata del tourniquet.

Ma qual’è la problematica che sta dietro a ciò? L’applicazione del tourniquet per lunghi periodi provoca lo sviluppo di sostanze nocive nella parte di arto distale (al di sotto) rispetto al tourniquet, il rilascio di questo metterebbe in circolo tali sostanze che andrebbero ad impattare sul metabolismo e sugli organi interni, problematiche affrontabili in ambito ospedaliero. Da ciò derivano le tempistiche espresse dal TCCC.

3. Porto del tourniquet

Il tourniquet è uno strumento di pronto impiego, utilizzabile anche in auto soccorso. Per tali motivi viene generalemente portato in una posizione che permetta di raggiungerlo velocemente e con entrambe le mani.

Deve inoltre essere piegato in modo che sia applicabile su se stessi con semplici movimenti e con una sola mano.

4. Facilità d’uso

Nel video sottostante, oltre ad ascoltare quanto qui spiegato, potete vedere con quale facilità anche una bambina riesca ad usare efficacemente un tourniquet.

Disclaimer

Non sono un sanitario, né un soccorritore, quanto sopra scritto è in linea con quanto previsto dal TCCC/TECC e dall’NAEMT.

Se siete interessati a tali tematiche il mio consiglio è quello di frequantare corsi Stop the Bleed, TCCC, TECC o di Remote Life Support, una semplice ricerca online vi permetterà di individuare varie proposte, se riusciro in futuro scriverò di quelli da me frequantati.

Note:

(1). Tourniquet in Surgery of the Limbs: A Review of History, Types and Complications

(2). Thigh tourniquet, Roman, 199 BCE-500 CE

(3). TFC Hemorrhage Control

Ulteriori Link:

a. 6 Common Myths of Tourniquets DEBUNKED!

b. Interim position statement on the Site of application of Tourniquets

c. Optimizing the Use of Limb Tourniquets in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 14-02

d. Medical Myth Busting: Tourniquets on Two Bone Compartments

e. NAEMT/TCCC INSTRUCTOR GUIDE FOR TACTICAL FIELD CARE 2A CIRCULATION – BLEEDING 180801